思考 | 公立医院改革与管理须并重
5月17日，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确了城市公立医院改革的三条基本路径——建立现代医院管理制度，建立公立医院科学补偿机制，构建协同发展的服务体系，这成为驱动城市公立医院改革的“三驾马车”。笔者认为，公立医院改革，归根到底是要处理好改革与管理的关系，做到改革与管理并重。
建立现代医院管理制度
对于公立医院而言，改革是前提，改革会激励和推动管理。若改革不到位，管理也难以奏效。比如，公立医院人事制度改革的核心不是薪酬改革，而是建立一系列公平合理的人员激励和约束制度，营造公平竞争的良好环境，包括实行全员合同聘用制和同工同酬;薪酬、奖金、职称晋升和绩效考核向临床和一线倾斜，并与临床工作的数量和质量挂钩等。即卫生人事制度改革是系统工程，需多措并举，否则难以提高人事管理的效率和质量。
管理是对改革的响应。伴随改革进程，管理不到位，改革难以落地。比如，医改要求取消医院药品加成，让医院告别以药补医，转而向管理和服务要效益。届时，倘若医院管理跟不上，精细化管理难以实现，会导致效率依然低下，成本依旧高企，最终的结局是医院回归公益性了，但自身遭遇经济危机，最后不得不重走“卖药” 的老路。
改革与管理并重，二者若能够相互衔接，任何“硬骨头”都能啃下来。
我国公立医院大多是计划经济的产物，其“先天缺陷”是效率低、成本高、人员结构不合理、市场意识淡薄、医院缺乏管理自主权等。总之，最大的问题是缺乏现代医院管理制度。这就需要公立医院尽快建立法人治理结构，或组建理事会或管委会，充分发挥其对医院的领导和管理作用。这也是建立现代医院管理制度的核心内容。
建立现代医院管理制度，需要转变观念。
其一，公立医院须建立现代管理理念，视人力为资源而不是成本，珍视人力资源的价值，重视发挥人力资源的潜力;实行全员合同聘用制，以提高人力资源的管理效率和质量;实现管理和服务的信息化，以提高管理和服务效率，控制成本，做到精细化管理。如今，医院管办分开、取消药品加成、服务合理调价、薪酬改革、开展医生多点执业、同工同酬、鼓励社会资本参与公立医院改革和转制、北京和深圳等地将收回公立医院事业编制等医改举措，均有利于公立医院转变观念，加快建立现代医院管理制度。
其二，公立医院须建立现代服务理念，强化市场意识，以患者为中心。这意味着医院和医务人员要习惯于换位思考，努力形成医患利益共同体。只有这样，才能有效改善医患关系、建立医患互信。比如，为提高患者满意度，医院应合理调整人员结构，确保“医护比”和“护床比”达标;规范医疗服务，改进服务“软件”;薪酬改革、职称晋升、医院和人员绩效考核、政府财政补贴和医保支付均要向一线倾斜，并与临床工作的数量、质量和患者满意度挂钩。
建立科学补偿机制
取消药品加成后，公立医院合理收入主要来自于服务收费或医保支付以及财政补贴。建立科学补偿机制，作为医改的重要目标，是难点也是重点。笔者认为，政府补偿和医保支付首先要避免步入误区，要确保补偿对医院具有正确引导、正向激励和有效监督的功效，把钱花在刀刃上：
其一，“医院资金缺多少就补多少”的补偿方法不可取。对于医院的一些合理成本，如医院的历史遗留问题、必要的基建和设备购买等，有关部门应该埋单。医院对信息技术的使用与维护成本，也应埋单，或部分借力社会资本。对于医院因管理不善所产生的不合理成本，有关部门不应支付。
其二，医院因取消药品加成所造成的收入缺口，由政府补齐，或者给予药补，此举实际没有彻底切断医院与药品之间的利益关系，而且也不利于实现医药分开，因此不可取。具有正确引导、正向激励和有效监督作用的政府补偿，还是应该与医院的绩效考核挂钩。
其三，补偿还可尝试具有正向激励作用的“以奖代补”。比如，对于社会贡献大、患者满意度高的医院，有关部门可予以重奖，并在财务上为其兜底。
其四，倘若超大型医院的成本过高，财政无力支付，可尝试医院业务拆分，并吸纳优质民资。北京为大医院创建“一站式”后勤服务中心，就是旨在降低大医院的运营成本，为其可持续发展创造条件。
其五，鼓励医疗机构“公建民营”，不失为多赢之举。
其六，政府要求大医院购买医疗责任险，以降低医院的纠纷成本，很明智。不妨探寻医院、医生和政府共同支付模式。
其七，简单实行总额控制，对医院激励不足而约束有余，事实证明弊大于利。医保应实行复合型支付，将支付的标准化与差异化相结合，可以做到对医院激励与约束并重。比如，对于住院服务，医保可按临床路径、病种和病情分组支付(河南经验);对于门诊和社区服务，医保可按人头和年龄分组支付(医保支付比例与患者年龄成正比)。医保支付还应放大其对医院和医生的正向激励作用。比如，医保应与医患形成利益共同体，共同商讨如何创新服务、提高医疗性价比，最终取得医患和医保共赢。医保支付改革，无论如何都会挑战医院的管理和医生的技术。面对挑战，医院须加快改进管理技术，重视临床路径管理、人员培训和全程监督，医务人员则须改进服务技术，尽快适应新的服务模式。
综上，公立医院改革与管理，哪个都很重要，不应一头重一头轻，二者也不应各说各话、各唱各调，而应共奏改革与管理的最强音。
(作者：黄燕，清华大学医疗管理研究中心研究员)